Navn: Gateadresse: Postnummer / -sted: Telefon: E-post: Bekreft e-post:
1. Jeg er INTERESSERT i psykosyntese og søker om medlemskap i foreningen. 2. Jeg er YRKESUTDANNET i psykosyntese og søker om medlemskap i foreningen. Utdannet i psykosyntese ved følgende institusjon(er): Utdannet i psykosyntese som: Fullført denne (disse) utdannelsen(e) og mottok diplom år:
Hvis du er psykosyntesestudent og allerede har en utdannelse i psykosyntese, kan du bruke feltene under punkt 2 eller følgende informasjonsfelt for å informere oss om det.
Annen informasjon (f.eks. øvrig utdannelse, motiv for å søke medlemskap, m.m.):
Sted: Dato:
Jeg bekrefter at opplysningene gitt i dette skjemaet er korrekte.